ÍNDICE
- Introdução
- Politrauma: Acidentes de Trânsito
- Atendimento inicial ao politraumatizado
- Politrauma em Esporte
- Cuidados Intra-Hospitalar
- Tipos de Traumatismo
- Fraturas do Crânio
- Concussão
- Contusão
- Hematomas
- Hiperflexão
- Hiperextensão
- Rotação
- Sobrecarga Axial
- Lesões Maxilofaciais
- Traumatismo Torácicos
- Traumatismo Torácico por impacto
- Traumatismo Abdominais
- Traumatismo por impacto
- Traumatismo Pélvicos
- Lesões Genito-Urinárias
- Traumatismo das Extremidades
- Abordagem Sistematizadas
- Avaliações e Intervenções Primária
- Avaliações e Intervenções Secundárias
- Considerações Finais
Introdução
Politrauma ou Politraumatizado é um termo medico utilizado para assinalar, num doente, a presença de mais que um traumatismo de menor ou maior gravidade. Este termo carece de especificação e de quantificação, uma vez que há pequenos e grandes traumatismos, traumatismos externos e internos, abertos e fechados, do esqueleto, dos vasos sanguíneos, do sistema nervoso, entre outros.
O sistema da classificação de episódios de internamentos em GDH (AP-DRG 21.0) apresenta a GCD 25 Traumatismos Múltiplos Significativos; e os traumatismos "significativos"; estão definidos com precisão: são os listados em cada uma de 8 áreas anatômicas.
As 8 diferentes áreas anatômicas e alguns exemplos em cada uma delas
Área Exemplos de traumatismos significativos:
1. Cabeça: Fratura fechada da abóboda do crânio, com uma breve concussão, perda moderada de consciência (atenção à codificação dos quintos dígitos – duração da perda de consciência)
2. Tórax :Fratura fechada de sete costelas hemopneumotórax
3. Abdômen: Hematoma esplênico, sem ferimento penetrante abdominal traumatismo
retroperitoneal, com ferimento penetrante
4. Rim: Hematoma renal, sem ferimento penetrante lesão interna da glândula supra-renal
5. Aparelho urinário: Traumatismo do ureter , Traumatismo da bexiga
6. Coluna ou bacia: Fratura do sacro Luxação de vértebra cervical Secção completa da medula
7. Membro superior: Fratura da extremidade superior do rádio, aberta lesão da veia axilar
8. Membro inferior: Fratura da diáfise do fémur, aberta lesão do nervo ciático
De acordo com Pires (2006) o paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram seu estado; de um modo geral, em uma pessoa hígida e com saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Por outro lado, o paciente politraumatizado, exatamente por ser antes um indivíduo hígido, apresenta, caso seja salvo, uma grande possibilidade de ter uma vida normal, justificando o investimento dos recursos na tentativa de salvá-lo.
Ao decorrer desta ferramenta de expansão e compartilhamento de informação, iremos detalhar mais sobre politraumas um dos males da Medicina que afligem tantas pessoas com sua maior incidência no contexto Automobilístico por inúmeros fatores, mas que também pode ocorrer no âmbito Esportivo.
Politrauma: Acidentes de Trânsito
Como já foi definido anteriormente politrauma é a presença de mais de um trauma que é provavelmente causado por agente externo, mas também uma patologia que leve e degeneração óssea.
Segundo Caldas (1998), os AT’s e as variáveis que os circundam: comportamento humano, tecnologia, engenharia de tráfego, entre outras, têm sido foco de preocupação social. As modificações do novo Código de Trânsito Brasileiro foram uma tentativa do Governo e da sociedade brasileira no sentido de reverter às alarmantes estatísticas do trânsito no Brasil. A nova lei prevê punições mais severas para os infratores: multas de valores elevados, possibilidade de perda da habilitação e a criação de mecanismos jurídicos para punir os crimes de trânsito (morte provocada por acidente).
Para Enfermagem tratar um paciente Politraumatizado requer alguns conhecimentos para concluir os objetivos que vai além de apenas auxiliar nas feridas causadas, isso inclui reabilitação de paciente na sociedade, avaliar os riscos e diminuição motora das áreas lesionadas.
Um dos principias causadores externos de politraumas são os Acidentes Automobilísticos ou acidentes de transito o que leva muito mais o numero de mortes, na maioria das vezes por imprudência de condutores, e os casos são inúmeros e ocorre no mundo todo.
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
Apesar da complexidade do quadro, o Politraumatizado deve
ser encarado como portador de uma entidade patológica única. Deve ser atendido,
examinado e tratado de forma global.
Você Sabia?
Que Acidentes de Transito, segundo a OMS, se tornou a terceira causa de mortes pelo Mundo!!
POLITRAUMA EM ESPORTE
Quando qualquer lesão acontece o importante é saber se existe alguma predisposição. A qualidade do osso de Anderson Silva, segundo o médico que o operou, é completamente normal, livre de lesões anteriores. Apesar do prognóstico otimista, os tecidos ao redor dos ossos podem levar mais tempo para serem recuperados, e, neste momento, ainda não se tem como precisar o quanto.
No caso de Anderson Silva, após o combate, o atleta foi levado imediatamente a um hospital em Las Vegas, onde o Dr. Steven Sanders, cirurgião ortopédico do próprio UFC, realizou um procedimento cirúrgico para reparar as fraturas. A nota oficial divulgada no site diz que foi inserida uma haste intramedular na tíbia esquerda do lutador, enquanto a fíbula quebrada acabou sendo estabilizada e não precisará de uma cirurgia à parte.
Como a própria entidade informou, o procedimento em Anderson Silva foi bem-sucedido, corrigindo as fraturas na tíbia e na fíbula, e que agora o ex-campeão dos pesos médios vai passar por um período de recuperação que varia entre três e seis meses, porém, a volta aos treinos não seria imediata, levando de seis a nove meses. A expectativa da equipe médica é de que Silva não tenha problemas em seu retorno aos combates.
Você Sabia?
Futebol é o esporte que mais causa lesões na Cabeça!
Cuidados Intra Hospitalar
Os cuidados prestados ao paciente, de qualquer patologia, são diretamente atribuídos a profissionais de enfermagem, seja eles enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem. No atendimento ao politraumatizado o enfermeiro deve usufruir conhecimentos técnico científicos para que o trajeto terapêutico, juntamente com uma conduta ideal a esse paciente chegue ao resultado esperado. Os acidentes de vária ordem, são uma realidade cotidiana que levam aos Serviços de Urgência grande número de vítimas, em estado mais ou menos grave e, são causa de morte ou de incapacidades de um elevado número de indivíduos. As consequências imediatas de um acidente podem refletir-se a vários níveis corporais, isoladamente ou em associação, pelo que os profissionais devem estar preparados para agir adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo as incapacidades residuais. A sua ação deve ser orientada segundo prioridades de acordo com o grau de gravidade dos problemas, seguindo uma abordagem/avaliação sequenciada e pormenorizada. O presente trabalho pretende resumir os principais traumatismos, destacando-se para cada um deles os mecanismos de lesão, classificação e avaliação.
Tipos de Traumatismos
O doente politraumatizado é, quase sempre, um doente em estado crítico, mercê da gravidade e complexidade das lesões que apresenta, pelo que as equipas de enfermagem devem estar atentas e preparadas para actuar aos diversos níveis. Como frequentemente coexistem várias lesões, será de seguida realizada uma breve abordagem às principais situações em traumatologia, nomeadamente:
• Traumatismo vertebromedular;
• Traumatismo craniano;
• Lesões maxilo-faciais;
• Traumatismo torácico;
• Traumatismo abdominal;
• Traumatismo pélvico;
• Lesões genito-urinárias;
• Traumatismo das extremidades
Em cada ano um mínimo de 2 milhões de pessoas sofrem traumatismo cranio encefálico nos EUA, e mais de 400.000 são admitidos nos hospitais, sendo que, cerca de metade estiveram envolvidos em acidentes com veículos motorizados. Os traumatismos cranianos representam 25% de todas as mortes em consequência de acidentes com veículos motorizados.
Os traumatismos cranianos ocorrem quando forças mecânicas são transmitidas ao tecido cerebral. O mecanismo de lesão pode ser uma pancada ou penetração de um objecto na cabeça. Os traumatismos penetrantes podem resultar da penetração por um corpo estranho (por exemplo uma bala) que provoca danos diretos no tecido cerebral. Os traumatismos por impacto podem resultar de forças de desaceleração e/ou aceleração. A desaceleração faz com que o cérebro embata contra o crânio após ter batido em alguma coisa (por exemplo o painel de instrumentos de um carro). As lesões de aceleração dão-se quando o crânio é batido por uma força que leva o cérebro a deslocar-se para a frente até ao ponto de impacto, revertendo então a direção até bater no outro lado do crânio, momento em que se dá a lesão por desaceleração. Em muitos casos estes fenômenos ocorrem em simultâneo.
FRATURAS DE CRÂNIO
As fraturas de crânio são freqüentes, mas por si próprias, não causam défices podem classificar-se em abertas (se a dura está rasgada), fechadas (quando a dura está integra), ou em fraturas da calote ou da base. São frequentes as fraturas da calote craniana nas regiões parietais e temporais. As fraturas da base do crânio não são frequentemente observáveis nas radiografias convencionais e os dados da avaliação podem ser otorreia ou rinorreia, Sinal de Battle (equimose sobre a apófise mastoideia), ou “olhos de guaxinim” (equimose subconjuntival ou periorbital).
Concussão
A concussão é uma lesão cerebral acompanhada por uma breve perda de função neurológica, especialmente perda de consciência. As disfunções neurológicas traduzem-se por confusão, desorientação e, por vezes, um período de amnésia pós-traumática. Outras manifestações clínicas que ocorrem após a concussão são as cefaleias, vertigens, incapacidade de concentração, perda de memória e fadiga.
Contusão
Hematomas
Os hematomas resultantes de traumatismo craniano têm um efeito de massa que leva ao aumento da PIC. Existem três tipos principais de hematomas: o epidural e o subdural (são extraparênquimatosos -fora do tecido cerebral), e o intracerebral que danifica directamente o tecido neural. Tanto uns como outros, produzem danos pelo efeito de pressão e deslocação do conteúdo intracraniano.
A maior parte das vítimas tem entre 15 e 30 anos, e sofreu o TVM em consequência de acidentes de trânsito, agressões, quedas e lesões esportivas. O tipo de lesão sofrida depende do mecanismo do acidente. Os mecanismos mais comuns são: a hiperflexão, a hiperextensão, torção, sobrecarga axial (compressão vertical) e agressões penetrantes ou por projétil.
Hiperflexão/Hiperextensão
A lesão por hiperflexão encontra-se a maior parte das vezes na área cervical em C5/C6, a porção com maior mobilidade da espinal medula. Este tipo de lesão é causada na maior parte das vezes pela desaceleração súbita do movimento, como nas colisões com a cabeça para a frente. A lesão ocorre pela compressão da medula, em consequência da fratura em fragmentos ou deslocação dos corpos vertebrais. A instabilidade da coluna resulta de rotura ou laceração dos músculos e ligamentos posteriores.As lesões por hiperextensão dependem de um movimento da cabeça para trás e para baixo que se encontra muitas vezes na colisão pela retaguarda ou nos acidentes de mergulho. Neste tipo de lesão é a própria espinal medula que é esticada e torcida. Verifica-se a rotura do disco intervertebral, bem como compressão ou fractura dos elementos posteriores da coluna. Os défices neurológicos associados devem-se muitas vezes a contusão e isquémia da medula.
Rotação
As lesões de rotação ocorrem muitas vezes em conjunção com as de flexão ou de extensão. Uma rotação acentuada da cabeça ou do corpo causa rotura dos ligamentos posteriores e deslocação (rotação) da coluna vertebral.Sobrecarga axial
A sobrecarga
axial, ou traumatismo de compressão vertical, resulta de uma força
vertical ao longo da espinal medula. Encontra-se com mais frequência
numa queda de altura em que se faz o embate sobre os pés ou sobre as
nádegas. Os traumatismos por compressão causam fraturas por rebentamento
do corpo da vértebra projetando muitas vezes fragmentos ósseos no canal
espinal ou diretamente na medula.Uma lesão medular completa resulta numa perda total de função sensorial e motora abaixo do nível da lesão. Seja qual for o mecanismo da lesão, o resultado é uma dissecção completa da medula espinhal e das suas vias neuroquímicas, provocando uma das duas situações : quadriplégia ou paraplégia. A lesão medular incompleta produz uma perda mista da actividade motora voluntária e da sensação abaixo do nível da lesão. Existe lesão incompleta se, contudo, ainda restar alguma função abaixo do nível da lesão. De acordo com as circunstâncias, nos TVM são ainda frequentes as situações de choque medular e choque neurogénico. O choque medular verifica-se imediatamente após um traumatismo medular agudo. Consiste na perda total da atividade reflexa abaixo do nível da lesão, incluindo a perda de função motora, sensorial, reflexa e autonomica. A paralisia flácida acompanha-se de retenção intestinal e urinária. A intensidade deste choque depende do nível da lesão. O choque neurogénico é um segundo choque que pode ocorrer no caso de TVM acima de T6. As lesões acima deste nível cortam as fibras do sistema nervoso simpático. A predominância da intervenção parassimpática provoca vasodilatação e diminuição do ritmo cardíaco, produzindo sinais clássicos de hipotensão, hipotermia e bradicardia.
A avaliação do doente com traumatismo medular conhecido ou suspeito tem que incluir a estabilização da coluna vertebral. Todas as vítimas devem ser protegidas de uma maior lesão vertebromedular até estar excluída a hipótese de TVM. A coluna cervical tem de ser estabilizada por meio de colar cervical e o movimento do doente, principalmente nas rotações, tem de ser feito com a técnica de rolar bloco. Uma pessoa mantém o alinhamento da cabeça e do pescoço, enquanto outros ajudam a voltar a vítima. A avaliação do ABC é essencial para garantir uma óptima oxigenação e perfusão de todos os órgãos vitais, incluindo a espinal medula, na medida em que a recuperação do tecido medular depende em parte de um adequado aporte de O2 e sangue. O exame neurológico pormenorizado do funcionamento sensorial e motor é também importante desde o início. Os registos devem ser seriados para que se possa identificar rapidamente uma deterioração. O objectivo durante a fase crítica dos cuidados consiste em prevenir as complicações que ameaçam a vida, maximizando ao mesmo tempo o funcionamento de todos os sistemas orgânicos. As intervenções de enfermagem orientam-se para a prevenção de lesão secundária da medula espinhal e gestão das complicações cardiovasculares e respiratórias do défice neurológico.
LESÕES MAXILOFACIAIS
O traumatismo da face resulta em sequelas complexas, tanto físicas como psicológicas. As funções vitais que dependem da integridade facial são a mastigação, deglutição, percepção do meio (visão, audição, discurso, olfato) e a respiração. A face representa também um laço direto consigo próprio e com a expressão, pois desempenha um importante papel na identidade pessoal, aparência e comunicação. Por isso, o traumatismo maxilofacial tem o potencial de produzir sequelas a longo prazo, com implicações emocionais, sensoriais e de desfiguração. As lesões faciais são frequentes, pela posição exposta da cabeça.A lesão maxilofacial resulta de um traumatismo por impacto ou penetrante. Os primeiros podem resultar de acidentes com veículos motores, acidentes industriais ou no desporto, pancadas violentas ou quedas. Os segundos são os menos comuns, mas as causa podem ser balas ou facadas. As lesões associadas podem ser a concussão, frctura do crânio, rinorreia, lesões vertebromedulares e fraturas de outros ossos.
As fraturas do maxilar classificam-se segundo a classificação de Le Fort. Existem três grandes categorias que dependem do nível da fratura. As mais comuns, Le Fort I, são fraturas horizontais em que todo o maxilar se move independentemente do esqueleto facial superior. A fratura de Le Fort I é uma extensão da anterior aos ossos orbital, etmóide e nasal. Na fratura Le Fort I há uma separação craniofacial e nelas são frequentes as perdas de LCR (líquido cefalo-raquidiano).
Mais uma vez é critica a avaliação do ABC. A vítima com traumatismo maxilofacial é particularmente susceptível a limpeza ineficaz das vias aéreas, défice do volume de líquidos relacionado com hemorragia e alto risco de lesão. As complicações que ameaçam a vida nestes traumatismos são a obstrução das vias aéreas, aspiração e hemorragia. O edema, a hemorragia, corpos estranhos, vómito, dentes partidos ou fragmentos ósseos podem obstruir as vias aéreas. Assim deve-se inspecionar a orofaringe e a boca, podendo ser necessária uma via aérea artificial. Usa-se um tubo endotraqueal oral, a menos que haja fractura da laringe. A entubação nasal é contra-indicada em presença de fraturas faciais pelo risco de o tubo passar para o interior do crânio. A hemorragia maciça frequentemente associada, deve-se ao sangramento do etmóide ou dos seios maxilares. Um nível de consciência alterado em presença de fraturas maxilofaciais sugere fortemente um neurotrauma. Devem pesquisar-se descargas dos canais nasais e auditivos. Deve efetuar-se o teste do anel para ver se o líquido drenado é LCR. Efetua- se este teste mediante recolha do líquido drenado numa compressa. Se se formar um anel duplo quando o líquido secar, considerase que é LCR.
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
As lesões do tórax incluem o traumatismo da parede torácica, pulmões, coração, grandes vasos e esófago. As lesão resultantes deste tipo de traumatismo contribuem com 25% de todas as mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das mortes ocorre após a chegada do doente ao hospital. O traumatismo torácico mais comum resulta de crime violento ou acidentes com veículos motorizados. |
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TRAUMATISMO TORÁCICO POR IMPACTO
Este tipo de traumatismo é predominantemente consequência de acidentes com veículos motorizados ou quedas. Os mecanismos subjacentes à lesão tendem a ser uma combinação de aceleração/desaceleração e transferência mecânica direta. Diversos mecanismos se associam a padrões específicos do acidente. Após uma colisão de frente os condutores têm uma maior frequência de lesões do que os passageiros do banco de trás, porque o condutor entra em contacto com a estrutura do volante. As quedas de mais de 6 metros também estão associadas a lesão torácica.
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
As lesões abdominais representam 10% das mortes por traumatismo. A maioria das vítimas têm menos de 50 anos de idade. Associam-se frequentemente a traumatismo multissistêmico e podem resultar de traumatismo por impacto ou penetração. Duas situações presentam risco de vida em caso de traumatismo abdominal a hemorragia e a perfuração de vísceras ocas com a peritonite que lhes está associada.TRAUMATISMO POR IMPACTO
A maior parte das lesões abdominais por impacto ocorre em consequência de acidentes com veículos motores, quedas e assaltos. O baço é o órgão mais frequentemente lesado, e vem logo a seguir ao fígado como causa de lesão abdominal com risco de vida.A avaliação inicial do traumatizado segue as técnicas dos exames primário e secundário, tendo em conta a inspeção, auscultação, palpação e percussão do abdômen. A inspeção do abdômen poderá revelar descoloração púrpura dos flancos ou umbigo (Sinal de Cullen), que traduz a presença de sangue na parede abdominal. A equimose do flanco (Sinal de Grey Turner) pode indicar hemorragia retroperitoneal ou uma possível fractura do pâncreas. Um hematoma na área do flanco é sugestivo de lesão renal.
A distensão abdominal pode indicar uma acumulação de sangue, líquido ou gás, secundária a perfuração de órgão ou rotura de um vaso sanguíneo. A colocação de uma sonda nasogástrica e de uma sonda vesical é útil no plano diagnóstico e no plano terapêutico. A sonda nasogástrica ajuda a descomprimir o estômago e permite a pesquisa de sangue no conteúdo drenado. A sonda vesical permite a obtenção de urina para pesquisa de sangue e avaliar o débito urinário. A lavagem peritoneal para diagnóstico pode excluir ou confirmar a presença de lesão intraabdominal com uma grande precisão. Esvaziada a bexiga do doente, faz-se uma pequena incisão e insere-se um pequeno catéter através da pele até ao peritoneu. Se for nítida a presença de sangue, é obvia a lesão intra-abdominal e o doente é imediatamente levado para o Bloco Operatório. Se não se encontrar inicialmente a presença grosseira de sangue, infunde-se um litro de Lactato de Ringer ou soro fisiológico através do catéter inserido no abdómen. Coloca-se então um saco de drenagem numa posição inferior e o líquido drenado é enviado ao laboratório par ser analisado.
TRAUMATISMOS PÉLVICOS
A pélvis é uma estrutura em anel composta pelos ossos ilíacos, a sacro e o cóccix. Como a pélvis protege o trato urinário inferior e os grandes vasos e nervos dos membros inferiores, o traumatismo pélvico pode resultar numa disfunção urológica e neurológica com perigo de vida e em hemorragias.O traumatismo da pélvis por impacto pode ser causado por acidentes com veículos motorizados, queda ou esmagamento. A maior parte das lesões da pélvis envolve fratura, com ou sem lesão dos tecidos subjacentes. As fraturas pélvicas associam-se com frequência a acidentes com motos e acidentes que envolvem peões e veículos. Qualquer vítima que tenha sido projetada de um veículo deve ser suspeita de ter uma fratura pélvica. As fraturas pélvicas podem ser classificadas em estáveis ou instáveis. As primeiras são habitualmente quebras do anel pélvico no sacro ou no cóccix sem deslocamento, as segundas são quebras em mais de um local ou no acetábulo.
As fraturas pélvicas classificam-se em minor, major, fratura de quatro ramos, fratura de Malgaigne e fracturas abertas. As fraturas pélvicas minor consistem na quebra individual de um osso sem solução de continuidade do anel pélvico, ou uma quebra única do anel pélvico. As fraturas pélvicas major consistem em quebras duplas do anel pélvico. Quando são posteriores são normalmente muito instáveis e as artérias ilíacas vizinhas são danificadas, podendo provocar uma hemorragia interna maciça.
A fratura de quatro ramos consiste em fraturas bilaterais dos ramos púbicos superiores e inferiores. Acompanha esta fratura uma elevada incidência de lesões associadas, especialmente do trato urinário inferior A fratura com deslocação hemipélvica de Malgaigne caracteriza-se por duas fraturas verticais no anel pélvico, quebra anterior, incluindo fraturas do osso púbico, ramo isquial e/ou rotura da sínfise púbica e quebra posterior à articulação da anca, podendo envolver fraturas do ílio, sacro e/ou quebra da articulação sacro ilíaca. As fraturas pélvicas abertas compreendem uma ferida aberta com comunicação direta entre a fratura e as nádegas, períneo, virilha, púbis ou flanco.
Os sinais de fratura pélvica são a equimose perineal (testicular ou labial) que indica extravasão de urina ou sangue, dor á palpação, ou crepitação nas cristas ilíacas, parésia ou parestesia do membro inferior, hematúria e encurtamento de um dos membros inferiores. A prioridade neste tipo de traumatismo é prevenir ou controlar as hemorragias fatais.
LESÕES GENITO-URINÁRIAS
O traumatismo do trato gênito-urinário raramente se verifica como lesão isolada. Deve sempre suspeitar-se de lesões gênito-urinárias associadas em casos de traumatismo do tórax, flanco, abdômen, pélvis, períneo e órgãos genitais.Como todas as outras lesões traumáticas, as deste sistema podem resultar de traumatismos de impacto ou penetrantes. Os traumatismos por impacto podem ser desencadeados por desaceleração e os penetrantes podem resultar de punhaladas ou tiros no abdômen ou nas costas.
A avaliação do traumatismo genito-urinário começa após a avaliação primária e o tratamento eficaz das situações que encerram ameaça imediata de vida. A inspeção pode revelar contusões abdominais, hematomas e sangue no meato urinário.
A auscultação de um ruído abdominal pode significar lesão vascular renal. A hematúria é achado mais comum neste tipo de traumatismo.
TRAUMATISMOS DAS EXTREMIDADES
As fraturas dos membros superiores e inferiores são também o resultado frequente de acidentes com veículos motorizados ou quedas. Dá-se a fratura quando a força excede a elasticidade do osso.A classificação das fraturas é alargada e depende da comunicação do osso com o exterior do corpo. A fratura fechada ou simples não expõe o osso ao ambiente externo. A fratura aberta ou composta expõe o osso ao ambiente externo. A fratura pode ainda ser completa, caso em que pelo menos duas faces do osso ficam completamente separados. Por outro lado a fratura em ramo verde é aquela em que o osso fica ligado de um dos lados. Existem também as fraturas cominutivas onde há três ou mais fragmentos do osso. Estas resultam muitas vezes de forças de esmagamento que fazem o osso colapsar por si próprio.
É necessário inspecionar o local da fratura, para ver se há dor e edema, perda de função, deformidade, descoloração, posição alterada, mobilidade anormal, crepitação e disfunção neuro vascular. A imobilização da fratura é o procedimento adequado e pode conseguir-se pelo alinhamento dos fragmentos ósseos o mais próximo possível da posição anatômica. A avaliação neuro vascular das extremidades é crítica, já que bastam 6 horas para se dar uma lesão neuro vascular irreversível em conseqüência da compressão inadequada. Devem ser executadas avaliações completas das duas extremidades comparando os resultados.
As avaliações da perfusão dos tecidos incluem o preenchimento capilar, existência de edema e dor, palpação da temperatura e pulsos, e avaliação da sensação de toque e mobilidade. O doente com fratura das extremidades está em particular risco de alteração da perfusão dos tecidos secundários a Síndrome de Compartimento. As lesões ortopédicas podem provocar dores intensas pelo que se torna imperioso um adequado controle da dor.
Abordagem Sistematizada
Avaliação inicial inclui:• Preparação • Triagem
Preparação Fase intra-hospitalar
• equipamentos organizados e testados • planejamento antecipado da equipe médica
• cristalóides aquecidos(RL)
• laboratório e radiologia
• equipe médica protegida
Triagem
• Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma) • Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis
• Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados.
• Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida.
Avaliações e intervenções primária
O primeiro objetivo no levantamento primário é estabelecer uma via aérea estável e desobstruída. Ao abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), inserção de uma cânula orotraqueal (Guedel) e suplementação de oxigênio via ambu com máscara, para fornecer um conduto de oxigênio para a correção da hipoxemia alveolar . Nesse momento, uma atenção à coluna cervical deve ser dada, como a utilização de colar cervical e a ausência de movimentos excessivos com o pescoço, para não comprometer ou levar a vítima a uma lesão medular. Após esse processo, argumenta que a manutenção da ventilação e a perfusão adequada constituem as prioridades seguintes, devendo o enfermeiro, se necessário, preparar todos os materiais necessários – cânulas, fio guia, laringoscópio e outros para que seja promovido a entubação endotraqueal pelo médico emergencialista nos politraumatizados não responsivos. Nos casos onde o traumatismo facial impede a entubação orotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser efetuada. Na manutenção da ventilação, a hiperoxigenação é essencial para estabilização da vítima, podendo ser feita pela conexão da cânula endotraqueal no ventilador mecânico ou ambu.
Em seguida, vem a manutenção da circulação, que tem sua importância destacada pela funcionalidade na reversão da hipovolemia para estabilizar as funções hemodinâmicas dos pacientes politraumatizados. Dessa forma, o enfermeiro emergencialista tem a atribuição de: promover punção venosa (veia mediana do cotovelo, veia jugulares externas ou veias femorais) com cateter periférico de grosso calibre (nº 14 ou 16); administrar soluções para reposição da volemia corporal e medicamentos, de acordo com prescrição médica; coletar sangue para exames laboratoriais; notificar Banco de Sangue; controlar sangramento por compressão da ferida; realizar monitorização cardíaca e dos sinais vitais; se necessário, inserir sonda vesical de demora para balanço hídrico; e, notificar alterações das condições do politraumatizado ao médico. A avaliação neurológica é realizada logo após o controle hemodinâmico. Nesse momento, o exame neurológico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações verbais, as respostas a estimulações dolorosas e o estado de consciência. Dessa forma, a escala de coma de Glasgow deverá ser utilizada pelo enfermeiro para direcioná-lo a uma informação mais precisa e universal do estado neurológico do politraumatizado. Completando o exame e a condutas da primeira fase da assistência ao politraumatizado, segue a exposição completa do paciente, no qual ele é despido pelo enfermeiro para que sejam pesquisados sinais como escoriações, hematomas, ferimentos, sangramentos, afundamentos e outros. Uma vez que o exame seja completado, o paciente deve ser coberto com um cobertor para protegê-lo de hipotermia.
A avaliação primária se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado:
A-Abordagem das vias aéreas,com imobilização de coluna cervical;
B-Controle da respiração e ventilação;
C-Circulação e controle de hemorragias;
D-Avaliação neurológica; AVDI
E-Exposição completa do paciente e medidas para evitar hipotermia.
A avaliação inicial deve identificar rapidamente sinais sugestivos de obstrução de vias aéreas, através da inspeção da cavidade oral e observação de alguns sinais que possam indicar hipóxia e obstrução:
• Agitação motora-sugere hipóxia; • Sonolência-sugere Hipercabia;
• Cianose –sugestivo de hipóxia;
• Sons anormais (roncos)-obstrução de faringe;
• Disfonia-obstrução de laringe. Concomitante á estabilização das vias aéreas deve-se proceder ao exame da integridade da coluna cervical, através do exame físico,neurológico e sinais sugestivos de lesão nesta estrutura,e associar os achados ou ausência de sinais com mecanismo de trauma.As manobras realizadas não podem converter uma fratura estável em uma lesão com comprometimento neurológico.
Regra: Todo paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes acima das linhas claviculares e, especialmente, com alteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de lesão em coluna cervical.
A permeabilidade das vias aéreas não garante uma ventilação satisfatória do paciente, para isso é fundamental um adequado funcionamento do tórax, pulmões e diafragma. Algumas situações podem comprometer a ventilação,a saber:
• Pneumotórax Hipertensivo; • Contusão pulmonar;
• Pneumotórax aberto;
• Hemotórax maciço.
A hipovolemia com conseqüente choque hemorrágico é a principal causa de morte em paciente traumatizados.Alguns parâmetros são fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hipovolemia:
• Cor da pele; • Pulso;
• Enchimento capilar; • Pressão arterial;
• Pressão de pulso;
• Sudorese.
Uma rápida avaliação do padrão neurológico deve determinar o nível de consciência e a reatividade pupilar do traumatizado.A escala de coma de Glasgow pode ser usado na cena do acidente e em uma avaliação secundária: Na avaliação inicial usamos o método proposto pelo ATLS:
A-Alerta: V-Resposta ao estimulo verbal; D-Responde a estimulo doloroso I-Inconsciente.
O paciente traumatizado deve ser completamente despido de suas vestes para facilitar o exame completo e a determinação de lesões que podem representar risco de morte.
A Proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância, pois cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial, com redução de 1ºC a 3ºC, comprometendo o tratamento por aumentar a perda de calor.
Alguns fatores que Predispõe o traumatizado a desenvolver hipotermia:
1) Edema e hipoglicemia são fatores que comprometem a produção de calor;
2) Trauma associado à intoxicação por álcool ou drogas tem maior perda de calor;
3) Trauma craniano pode comprometer o centro termorregulador;
4) Infusão de líquidos não aquecidos durante a fase de restabelecimento dos sinais vitais;
5) Tempo de Exposição á ambiente frio,molhado,e outras condições que podem provocar hipotermia; 6) Uso prolongado de roupas molhadas.
O tratamento do paciente hipotérmico deve sempre estar no ABCD:
1) Permeabilizar as vias aéreas;
2) Administrar oxigênio com mascara com fluxo de 10 litros/minuto;
3) Proceder às manobras para intubação se for necessário; Procedimentos do médico
4) Aquecer o paciente com aquecedores elétricos, cobertores e aquecer o ambiente (sala de trauma)
5) Administrar glicose hipertônica na evidência de hipoglicemia; Procedimentos do médico
6) Administrar líquidos aquecidos por via endovenosa; Procedimentos do médico
7) Proceder a lavagem gástrica com soro aquecido; Procedimentos do médico 8) Se o paciente for submetido ao lavado peritonial diagnóstico, este procedimento deve ser realizada com soro aquecido. Procedimentos do médico
Outro importante aspecto a ser pesquisado na avaliação primária é o mecanismo do trauma, que muito facilita na determinação das lesões. Sempre que houver condições deve-se questionar com a vítima, familiares ou equipes de atendimento pré-hospitalar qual foi o tipo de acidente.
Avaliações e intervenções secundárias
Começa-se o exame secundário e suas intervenções quando tenham sido garantidas a via aérea, a respiração e a circulação, e envolve uma avaliação da cabeça aos pés, combinada com os diagnósticos definitivos e tratamento das lesões.
Os exames complementares como a radiografia, a tomografia computadorizada e outros, serão realizados nessa fase após a solicitação do médico emergencialista. É nessa etapa também que, se houver necessidade, o médico emergencialista discute o caso com o médico especialista, e o enfermeiro emergencialista entra em contato com o enfermeiro da unidade para onde possivelmente será transferido o paciente.
Esta avaliação compreende a realização de um exame físico geral, iniciando pela observação detalhada da cabeça e identificação de lesões cortantes ou perfurantes, hematomas e crepitações. Os olhos devem ser avaliados quanto à abertura, diâmetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma palpebral. Acessórios como lentes de contato, piercing e brincos deverão ser retirados.
Em seguida, procede-se exame maxilo-facial pesquisando: edemas, hematomas e crepitações em ossos da face. Pacientes com trauma maxilo-facial podem apresentar lesões na coluna cervical, e o pescoço deve ser protegido e imobilizado até a confirmação diagnóstica pelos raios-x da coluna cervical.
Um pouco mais inferior, os ossos claviculares, os arcos costais e o esterno devem ser palpados pesquisando crepitações e dor. Além disso, sinais na caixa torácica como abaulamentos, afundamentos, escoriações, lesões ocultas ou mais profundas, podem ser indicativos de traumas nesse segmento. Além disso, através da ausculta pode se identificar alterações, dentre eles: abafamento das bulhas cardíacas associadas à distensão da veia jugular e diminuição da pressão do pulso pode significar tamponamento cardíaco; murmúrios vesiculares ausentes com desvio da traquéia para o lado contra lateral ao trauma podem indicar pneumotórax hipertensivo; e hemotórax com ausculta em base do tórax posterior.
A avaliação abdominal é de suma importância, uma vez que as lesões abdominais são potencialmente perigosas, e requerem condutas agressivas. Pacientes com lesões neurológicas, diminuição da memória devido ao próprio trauma, drogas ou álcool, trauma raquimedular e fraturas de bacia, podem comprometer o exame abdominal e, se necessário, deverão ser submetidos à laparotomia pelo médico cirurgião. Deve-se lembrar que o enfermeiro também deverá verificar a necessidade de sondagem gástrica e vesical . Em relação aos traumas uretrais, sinais como edema, equimose e hematoma de períneo são evidentes e, a sondagem vesical de demora, é contra indicada nesses casos.
Ressalta-se que o politraumatizado deve ser avaliado e reavaliado continuamente, pelo enfermeiro e pelo médico na unidade de urgência e emergência, na possibilidade de se fazer novos achados que não foram detectados na avaliação inicial ou secundária, ou ainda identificar problemas que podem surgir ao longo do período de observação.
Para planejar o tratamento agudo do politraumatizado, os efeitos do trauma sobre a fisiologia do paciente devem ser apreciados. A compreensão do impacto da “ferida traumática” na fisiologia do hospedeiro permite à equipe otimizar o tratamento das feridas e prever problemas que o paciente pode manifestar sistematicamente por causa do traumatismo tecidual. O enfermeiro da unidade de urgência e emergência deve possuir um conhecimento funcional dos efeitos sistêmicos do trauma a fim de planejar com segurança a recuperação do paciente, evitando complicações posteriores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente politraumatizado foi visto como um indivíduo que está em risco iminente de morte, necessitando assim de atendimento rápido e eficaz. O atendimento inicial a essa vítima, quando realizado em tempo ágil e de maneira correta, aumenta significativamente a sobrevida desse paciente. É necessário que o socorrista possua conhecimento suficiente a cerca da prioridade no atendimento ao paciente com politraumatismo, usando no atendimento pré-hospitalar o método mnemônico ABCDE e dando a continuidade da assistência com a avaliação secundária dessa vítima.Este estudo se mostrou extremamente relevante e pertinente, visto que existe a necessidade de avaliar o conhecimento dos acadêmicos que estão deixando a graduação e futuramente se inserindo no mercado de trabalho, avaliando como será a assistência prestada por esses futuros profissionais a pacientes politraumatizados, como também servir de subsídio para os professores das disciplinas de urgência e emergência, observarem as principais dificuldades dos graduandos durante a transição das disciplinas mencionadas e que possam sempre correlacionar a teoria com a prática.
Agradecimentos
No início era apenas uma sala cheia de estranhos, cada um de um jeito diferente. Muitos deixaram para trás casa, família, amigos, cidade e foram para Barbacena (kk) concretizar um sonho. Pouco a pouco, fomos nos conhecendo, fazendo amizade com uns, nos desentendendo com outros, mas sempre seguindo em frente.Passamos por mudanças, algumas nada agradáveis, e parte dos amigos que fizemos ficou para trás após a reforma curricular, que foi um desafio para todos.
Hoje, após três anos e alguns meses de convivência, aprendemos a caminhar juntos, dividir alegrias, tristezas, muito estudo e diversão. Não foi fácil chegar até aqui, porém cada um de nós contribuiu para que não fosse tão difícil.
Meus Agradecimento a todos pela ajuda em nosso trabalho, pela luta que estamos traçando juntos, e que Deus possa nos ajudar nos dando forças em nossas lutas diarias, e não podemos esquecer de uma pessoa em especial a Professora Klenda Oliveira por nos orientar nesse trabalho tão significante em nossa coleta de informações.
E termino meus agradecimentos com um pequeno Texto de Florence Nightingale:
"A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!!"
